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Hiermit melde ich meine Tochter / meinen Sohn verbindlich zur Freizeit an.

Daten des Kindes:

Familienname des Kindes

Hier den Familiennamen des Kindes eingeben.

Vorname des Kindes

Hier den Vornamen des Kindes eingeben.

Straße und Hausnummer des Kindes

Hier die Straße und Hausnummer des Kindes eingeben

PLZ des Kindes

Hier die Postleitzahl des Kindes eingeben.

Ort des Kindes

Hier den Wohnort des Kindes eingeben.

Geburtstag des Kindes

Hier das Geburtsdatum des Kindes im Format TT.MM.JJJJ eingeben.

Handynummer des Kindes

Hier die Handynummer des Kindes eintragen (sofern vorhanden).

Krankenversicherung

Hier den Namen der Krankenversicherung des Kindes eintragen.

Versicherungsnummer

Hier die Krankenversicherungsnummer des Kindes eintragen.

Hauptversicherter

Hier die / den Hauptversicherten bei der Krankenversicherung des Kindes eintragen.

Wichtig: Bei allen Wegfahrfreizeiten sind alle TeilnehmerInnen dazu verpflichtet, ihren Impfpass und ihre Krankenversicherungskarte und bei Reisen ins Ausland gegebenenfalls auch einen Auslandskrankenschein o.ä. mit sich zu führen.

Daten der Eltern

Elternteil 1

Name Elternteil 1

Hier den Namen des 1. Elternteils eintragen.

Vorname Elternteil 1

Hier den Vornamen des 1. Elternteils eintragen.

Die Adresse des 1. Elternteils ist mit der Adresse des Kindes identisch.

Hier markieren, wenn das Kind beim 1. Elternteil wohnt.

Straße und Hausnummer Elternteil 1

Hier Straße und Hausnummer des 1. Elternteils eintragen.

PLZ Elternteil 1

Hier die Postleitzahl des 1. Elternteils eintragen.

Ort Elternteil 1

Hier den Wohnort des 1. Elternteils eintragen.

Festnetz Elternteil 1

Hier die Festnetztelefonnummer des 1. Elternteils eintragen

Handynummer Elternteil 1

Hier die Handynummer der 1. Elternteils eintragen.

E-Mail Elternteil 1

Hier die E-Mailadresse des 1. Elternteils eintragen.

Elternteil 2

Name Elternteil 2

Hier den Namen des 2. Elternteils eintragen.

Vorname Elternteil 2

Hier den Vornamen des 2. Elternteils eintragen.

Die Adresse des 2. Elternteils ist mit der des Kindes identisch.

Hier markieren, wenn das Kind beim 2. Elternteil wohnt.

Straße und Hausnummer Elternteil 2

Hier die Straße und Hausnummer des 2. Elternteils eintragen.

PLZ Elternteil 2

Hier die Postleitzahl des 2. Elternteils eintragen.

Ort Elternteil 2

Hier den Wohnort des 2. Elternteils eintragen.

Festnetz Elternteil 2

Hier die Festnetztelefonnummer des 2. Elternteils eintragen.

Handynummer Elternteil 2

Hier die Handynummer des 2. Elternteils eintragen.

E-Mail Elternteil 2

Hier die E-Mailadresse des 2. Elternteils eintragen.

Notfallkontakte

In dringenden Fällen kann sich die Leitung an folgende Personen wenden, wenn die Eltern nicht erreichbar sind:

Name und Vorname 1

Hier den Namen und Vornamen des 1. Notfallkontaktes eintragen.

Telefonnummer 1

Hier die Telefonnummer des 1. Notfallkontaktes eintragen (möglichst eine Handynummer).

Name und Vorname 2

Hier Name und Vornamen des 2. Notfallkontaktes eintragen.

Telefonnummer 2

Hier die Telefonnummer des 2. Notfallkontaktes eintragen (möglichst eine Handynummer).

Die folgenden Informationen sind für die Übernahme der Aufsichtspflicht während der Teilnahme Ihres Kindes an der oben genannten Aktion/Freizeit unerlässlich und müssen von den/der Personensorgeberechtigten angegeben werden:

Krankheiten oder Besonderheiten meines Kindes

(Allergien, chronische Erkrankungen, regelmäßiger Medikamentenbedarf, soziale Schwächen, besondere Essgewohnheiten, usw.)

Hier alle wichtigen Informationen eintragen.

Wir möchten auch Kindern und Jugendlichen mit Beeinträchtigungen eine Teilnahme an unseren Maßnahmen ermöglichen. Dies kann aber nur mit einem offenen Gespräch im Vorfeld der Anmeldung funktionieren, in dem wir nach Grad der Beeinträchtigung bewerten können, ob unsere (überwiegend) ehrenamtlichen JugendleiterInnen eine Aufsicht und angemessene Betreuung leisten können.

Einverständniserklärungen

Programm, Aufsicht, medizinische Notfälle und Ausschluss

Ohne die Zustimmung zu den Punkten 1 bis 4 kann kein Vertrag zustande kommen, das heißt, wenn sie diesen Punkten nicht zustimmen, kann Ihr Sohn / Ihre Tochter nicht an der Freizeit teilnehmen. Bitte vergessen Sie nicht ihre Zustimmung durch die Markierung der Checkbox zu bestätigen!

1. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mein Kind an den in der Ausschreibung beschriebenen Aktivitäten teilnehmen darf.

2. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die TeilnehmerInnen in Gruppen altersgemäße Aktivitäten auch ohne Aufsicht, jedoch nach Erlaubnis durch die Leitung, eigenständig unternehmen dürfen.

3. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Leitung in medizinischen Notfällen eine Behandlung bei einem Arzt und/oder in einer Klinik vor Ort veranlasst.

4. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass TeilnehmerInnen, die den Anweisungen der Leitung oder der TeamerInnen nicht Folge leisten, bei groben Verstößen nach Hause geschickt werden. Die Kosten tragen die Erziehungsberechtigten. Die Entscheidung über den Ausschluss trifft der Leiter der Freizeit. Diese Entscheidung kann im Nachhinein nicht angefochten werden.

Ich bestätige mein Einverständnis.

Hier markieren, wenn Sie einverstanden sind.

Veröffentlichung von Bild- und Videoaufnahmen

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Mir ist bewusst, dass im Rahmen der Aktion/Freizeit Bilder und/oder Videos von den Teilnehmer_innen gemacht werden. Diese Bilder und/oder Videos dienen ausschließlich der Öffentlichkeits- und/oder Elternarbeit der Evangelischen Kirchengemeinde Neunkirchen.

Ich bin damit einverstanden, dass diese Bilder und/oder Videos

zu Zwecken der familiären Verarbeitung im Nachgang auf einem geeigneten Speichermedium (z.B. USB-Stick, CD, Cloudspeicher) allen TeilnehmerInnen zur Verfügung gestellt werden.

zu Zwecken der Öffentlichkeitsarbeit in Printpublikationen (z.B. Gemeindebrief, Infokasten, Werbeflyer) der Evangelischen Kirchengemeinde Neunkirchen veröffentlicht werden.

zu Zwecken der Öffentlichkeitsarbeit grundsätzlich auf der Homepage der Ev. Kirchengemeinde Neunkirchen veröffentlich werden. Hiervon unberührt bleibt die konkrete Einwilligung für das konkrete Foto, den konkreten Zweck sowie Ort und Dauer der Veröffentlichung.

Sind die Aufnahmen im Internet verfügbar, erfolgt die Entfernung soweit dies der Evangelischen Kirchengemeinde Neunkirchen möglich ist. Ich bin mir darüber im Klaren, dass Fotos und/oder Videos im Internet von beliebigen Personen abgerufen werden können. Es kann trotz aller technischer Vorkehrungen nicht ausgeschlossen werden, dass solche Personen die Fotos und/oder Videos weiterverwenden oder an andere Personen weitergeben.

Diese Einverständniserklärung ist freiwillig und kann gegenüber der Evangelischen Kirchengemeinde Neunkirchen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.